北京普惠健康保险公布理赔规则:从明年1月开始 申请医保实现一站式结算

11月2日，拥有301.51万参与者的“北京普惠健康保险”今日公布了详细的理赔及增值服务报告。为与医保保障期保持一致，“北京普惠健康保险”保障期为2022年1月1日至2022年12月31日，相关理赔工作将于明年1月1日起正式启动。

其中，免费增值服务于2021年10月1日起生效，截至10月31日，已为参保人员提供69项免费增值服务，涵盖手术换药、陪护会诊、PICC护理、居家注射等。

理赔明年1月开始申请 医保内实现一站式结算

与其他“惠民保”产品相比，被保险人一般需要到商业保险公司柜台申请理赔。作为北京市唯一的城市定制商业医疗保险项目，“北京普惠健康保险”实现了医保一站式理赔，让理赔更加便捷。

对于医保内的理赔，“北京普惠健康保险”实现了医保保障(自付一、自付二)与大病保险的一站式结算，无需被保险人提交任何理赔流程和单据，为被保险人提供更便捷的理赔服务。

对于医保之外的理赔，参保人员出院后可在线提交理赔材料，关注“北京普惠医保”微信官方账号，点击微信官方账号菜单，依次选择理赔区域>我要理赔，或拨打客服电话4000761788咨询，或携带相关理赔材料到“北京普惠医保”服务中心线下网点申请理赔。

特药理赔，参保人凭处方医院开具的处方在指定的特药服务网点取药，只需支付参保人应承担的部分，即可快速取药，享受到药所带来的特药服务。

值得注意的是，在满足“北京普惠健康保险”赔付条件的情况下，所有参保人员均可正常申请赔付。但免责规定的范围不赔付，如投保人故意伤害被保险人、被保险人醉酒驾驶、整容、牙科治疗、不孕不育治疗、怀孕等。这些都不在北京普惠健康保险的保障范围内(详见保险条款和“产品说明书”等文件)。

免费增值服务已生效 伤口换药最受欢迎

“北京普惠健康保险”不仅提供充足的医疗保险，还为被保险人提供出院后5次复查及陪护咨询或居家护理增值服务。截至2021年10月31日，“北京普惠健康保险”已为参保人员提供69次免费增值服务，其中使用率最高的是手术伤口换药。

50岁的王先生因一次事故髌骨骨折。手术后，他的腿缝了15针。出院后，他在家休息，由家人独自照顾。因为王先生手术后腿不能伸直，行动非常不方便，所以换药成了大问题。家人申请金牌护士上门换药服务。经过4次换药，王先生伤口恢复良好，精神状态明显好转。

业内人士表示，相比在线咨询、健康管理等增值服务，北京普惠健康保险以随访咨询、居家护理为重点的增值服务更具实用性，能够更好地满足患者居家护理的真实需求，解决出院后的居家护理问题。

参保人数达301.51万 企业团单通道继续开放

截至2021年9月30日，北京普惠健康保险参保人数达301.51万人。统计显示，“北京普惠健康保险”参保群体中，80后参保人数最多，占比超过22%；在保险形式上，家庭保险已成为“北京普惠健康保险”的主流形式，超过56%的用户为家庭投保，其中近40%为80后。

就年龄而言

参保人群中，健康人群占比84.14%，既往有疾病人群占比15.86%，充分体现了产品设计的初衷。与其他商业医疗保险相比，“北京普惠健康保险”可以对既往疾病进行投保和补偿，与健康人群形成差异化补偿。除合同约定的特定既往疾病外，其他疾病可按健康人比例赔付，惠及更多患病人群。

据了解，不少成功的企业集团将在2021年12月31日前完成投保手续。为满足企业团体保险需求，感兴趣的企业可通过中国人民保险公司、中国人寿保险公司、泰康保险公司、中国太平洋保险公司、中国平安保险公司五家保险公司的线下渠道进行集体投保。