与基本医疗保险无缝衔接 探索普惠医疗保险新途径

“看，在微信微信官方账号点击‘立即投保’，显示‘医保个人账户余额’是支付选项之一。”8月底，北京市西城区居民杜涛通过个人医保账户支付了195元，取出了“北京普惠健康保险”。

8月26日，在线上满月之际，“北京普惠医保”正式开通医保个人账户专用存折基金支付通道，实现医保内理赔一站式结算。截至8月29日上午，北京普惠健康保险参保人数突破150万，短短几天就吸引了10万新参保人。

“北京普惠健康保险”是北京唯一的城市定制商业医疗保险项目，由PICC P&C保险、中国人寿、CPIC人寿、平安财险、泰康养老五家保险公司承保。北京市基本医疗保险参保人员每年只需缴纳195元，即可获得医保目录内外最高保额300万元的医保，涵盖医保目录内住院、门诊自付费用、医保目录外住院自付费用以及国内外100种高值特药。

与一般商业保险相比，“北京普惠健康保险”除了保费较低外，还有很多优势。

定价更合理。“北京普惠健康保险”由北京市医保局和北京市地方金融监督管理局联合指导，中国银行保险监督管理委员会北京监管局监管。而且其产品基于北京市基本医疗保险、大病保险等相关数据，设计和定价更合理。

注册门槛低。年龄、户籍、职业不限，所有在京基本医疗保险状态的参保人员均可参加。8月26日起，北京市职工医保参保人员还可以使用个人账户余额为父母、子女、配偶等直系亲属参保。

理赔更方便。“实现医保责任与重大疾病保险一站式结算，参保人无需提交任何理赔流程和单据，重大疾病保险待遇支付成功后5个工作日内完成赔款支付。”中国人民保险股份有限公司北京分公司副总经理卢燕表示，对于医疗保险以外的责任，参保人可以在线提交理赔材料，保险公司在收到在线材料审核后完成快速赔付；对于特殊药品责任，被保险人通过支付应由被保险人承担的部分，即可快速获得药品，享受特殊药品服务，无需预付费用。

南开大学健康经济与医疗保障研究中心主任朱明来表示，“北京普惠健康保险”可以对特定既往疾病进行投保和补偿，与健康人群形成差异化支付，同时保障医保外自费部分的医疗责任。在100种特药服务中，还包括75种国际最新药品。

2020年3月，国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》号文件，明确提出到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体、医疗救助为依托、补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助为保障的医疗保障体系。过去，在商业健康保险与基本医疗保险的衔接中，存在着健康人意愿低、疾病风险人群意愿高、但保费负担过重等问题。难以保证基本医疗保险参保人员的全覆盖。但城市定制普惠保险产品保费相对较低，能够满足健康和疾病风险人群的保障需求。

2015年，深圳在全国率先推出“深圳市重特大补充医疗保险”

继深圳之后，南京、广州、珠海等城市相继推出了城市普惠医疗保险业务。截至2020年10月，已有39个城市推出普惠型医疗保险产品，政府部门的参与正在逐步深化。其中，贵州确定由省医保局牵头作为省级项目；天津、上海等城市也已被政府部门介入，开展相关研究并计划启动城市全民医保项目。“这种保险费负担得起，赔偿上限大多在百万元以上。参与者的数量足以有效分散风险。”朱明来建议，为了增强普惠商业保险的吸引力，政府部门应加大支持力度，让社保数据更好地支持此类保险的设计和支付。对于保险公司来说，我们必须确保账户开放、理赔公平透明，同时可以设计多层次的产品体系，满足多样化的需求。