理赔调查：我是如何发现别人骗保的？_布谷新金融

今天的文章是一位读者投稿，

作者身份很不一般，他是一名寿险公司的内勤，在保险行业做了5年。

保险公司的基层机构人手不足，往往一人多岗。

作者既要培训代理人，也要做理赔查勘。

他了解很多我们迫切想知道的事...

1.

我从来没想过，会进保险公司。

少年时，常听人说“保险是骗人的”，更是坚决立志：不进保险圈。

可事与愿违...

五年前，我大学刚毕业，正愁找工作，被熟人介绍去保险公司面试。

因为有个本科文凭，可以做内勤。

我当时找不到更好的工作，一琢磨也不用做业绩，于是决定试试。

这一试就是5年。

五年里，我从一个行业菜鸟，成长为人们口中的老师。

2.

保险公司一般都要开早会。

很多时候，我这个老师需要给代理人讲解一些客服知识。

说实话，我也不喜欢一些代理人。

保险公司为了扩员，很多代理人都是大爷大妈，学习知识的能力偏低。

一个问题，需要反复不断地讲，我也亲眼见他们认认真真记笔记。

然后第二天，就又来问“老师，这个需要什么资料啊...”

你说他们学习不行吧？

佣金计算，团队建设等，跟利益相关的，他们学的比谁都好。

这些代理人，很多连条款都看不懂，却要向消费者去讲解条款。

销售过程中也往往不问既往的健康状况，不讲免责条款，基本只讲保额和收益。

很多时候，代理人卖完产品，拍拍屁股就走了。

但我们要因为他们一句不负责任的话，跟客户不断解释。

保险公司的代理人，流动性极高。

所谓的“聘才套利”时常发生。

我见过：很多业务团队每换一家公司，都会带来一股退保浪潮。

每换一家公司，都会闭眼说这家公司的产品是业内最佳。

这对消费者和整个行业影响都不好。

但没办法，保险公司也苦于高管和市场带来的业绩压力，只能饮鸩止渴。

3.

除了代理人培训，我也做理赔查勘。

这是个技术活，具体干啥呢？

在投保人报案，申请理赔后，我们要做三步：

首先，要面见出险人做询问笔录。

核实出险人与被保险人是否为同一人。

然后，要调阅病历，面见主治医生，核实出险原因及治疗经过。

最后，还要排查同业，在其他保险公司的投保、理赔记录。

查医保的记录、户籍所在地的医院，常住地的医院等，需要确认出险人首诊时间及有无既往病史。

理赔查勘，会辛苦一些。

特别是最后的排查阶段，如果出险人在本地，我们一般自己查。

先查医保记录，然后根据医保记录有针对性的去查某家医院。

如果出险人在外地，还得拜托当地分支机构的同事，如果没有机构，就委托给外包调查公司查。

当然也不是所有的理赔案件，都查。

一般的简易案件，1万以下的单纯住院医疗或意外医疗就不查。

譬如肺炎住院，出院记录上也没有既往病史，根据发票就直接给赔了。

哪种会被详细核查呢？

短期内出险，譬如刚过等待期就理赔；

死亡及重疾险在两年内的出险的；

保额特别特别高的；

理赔资料上有明显既往病史的。

这些情况会被怀疑是骗保，就会核查得详细一些。

如果是正常投保，也不必担心，

不管赔或不赔，我们都要给出充分的理由。

4.

做理赔查勘工作，我发现：很多时候不是保险骗人。

相反，是很多人会骗保险。

很多人带病投保，或者理赔时会撒谎骗保。

前段时间，我就处理了一个意外身故的案子：

报案人称被保人失足摔倒，不治身亡，提交的资料也显示是个意外。

唯独有两点：一没有死亡证明，二是早早火化，不给我们验尸的机会。

家属称死亡证明都已经用掉了，没有复印备份。

而火化是想让死者早点入土为安，解释得合情合理。

但我在走访医院，排查时发现，死者被送入的是医院内科而非外科。

最终找到医务科查询死亡原因，才发现该死者是猝死，并非意外身亡。

一般意外险都不保猝死，这种就属于明显的骗保了。

5.

还有一个行业内比较出名的“甲状腺癌”骗保案。

大概发生在2017年底，我们常常会讨论：

被保人是本地一家民营医院的医生，他的妻子是一家保险公司的业务经理。

医生利用职务之便，发现自己患甲状腺癌。

他一边用了个假名字去其他医院检查。

一边伙同妻子在13家保险公司短时间集中购买了800万保额的重疾险（所幸没有在我们公司购买）。

刚过等待期，他就去动手术，并向各个保险公司报案。

出于职业敏感，同业调查人员均觉得此案有蹊跷，但苦于找不到证据。

只能作为特大案件，上报保险监管机构及公安局，在侦查民警的帮助下，排查了本市3万余份的甲状腺B超报告，最终才将这个男子化名就诊的报告找出。

在铁证下，夫妻二人只好认罪。

再联想前不久的的天津杀妻骗保案，

牵涉到巨额利益，你才会看到人性可以坏到什么地步。

二爷写在后面：

看这篇投稿，你会发现：

保险就是一个再普通不过的行业。

它没有许多代理人吹嘘的，那么神圣伟大。

也没有许多人吐槽的，那么糟糕和嗜血。

这个行业有存在的价值和意义。

同样也存在许多问题，行业内的人自己也会吐槽。

感谢作者投稿，他让普通人了解保险背后的一些运行机制。

多一些了解，就少一些误解，也少一些不切实际的幻想。

一个行业能够变好一点点，就是因为千万个这样的普通人。

请大家为他点赞...