布谷学院第2期｜那些关心的医疗类保险问题到这里找答案_布谷新金融

第二场保险讲座布谷君计划了很久，最终上线还是闪电般的速度。9月7日下午4点决定，马上群里通知，晚上就出了预告。以下是讲座内容回顾：

嘉宾简介：张小杰，小雨伞保险首席精算师。北京大学硕士，曾在太平洋保险精算、核保、核赔等重要部门担任高管职务。

讲座内容：

大家好，很高兴今天有机会来到布谷TIME，跟大家探讨一下保险的相关知识。接下来，我会从重疾、门诊住院险等最常见的医疗健康保险产品入手，给大家介绍一下他们各自的保障范围、差别以及常见的购买注意。介绍的过程中大家可以边看边记下问题，最后我会安排时间进行专门的答疑。

首先我们介绍一下重疾保险。可能大家常常听到诸如“人一生中患重大疾病概率高达72%”，听起来有些夸大，但近年来环境卫生、食品安全问题日益严重确实大大增加了现代人得重疾的几率，重疾保险应运而生。

重疾保险即重大疾病保险，简单说它是以患有特定的重大疾病为理赔条件，无论被保险人患病后是生存还是死亡，只要确诊即可获得一次性的赔偿。

这个产品从赔付方式的设计上来说是一种一次性给付型的保险，优点是无需像社保一样看病先付款再报销。试想一个人被确诊为癌症后，可能第二天就要面临高至几十万的医疗支出，这对现金流是一个巨大的考验。而通过配置重疾保险，只需凭确诊证明，在治疗前就可以获得全额的赔款。所以说除了是一款保障类的产品，它还具有的一定的财务工具功能，是精算师最推荐的产品之一。

1、购买重大疾病需要注意哪些内容？          

首先，要了解可以保障的疾病范围。市面销售的重疾产品覆盖的疾病种类越来越多，甚至高达上百种，但在我看来很多承保的疾病都只能算 “噱头”。为什么这么说呢？根据保险行业的相关规章要求，可以称为“重疾保险”的产品至少要包含以下六种疾病，其他疾病都是在此基础上扩展添加的：

这里包括的其实是现代人最常见的心脑血管、癌症等，从发生概率上讲已经覆盖了超过80%的常见重疾；换句话说，那些扩展到七八十种甚至更多的疾病，很多人可能一辈子都没有机会得，那么是否需要为这些极低概率的可能性而花费更多的保费，就要视个人的情况和经济能力来决定了。

其次，我们要看疾病等待期。所谓等待期就是指即使在这段时间内发生保险事故（比如患重疾），也不能获得保险赔偿，只有等待期之后发生的疾病才可以赔偿。等待期的出现是为了防范投保人明知道将发生保险事故，而故意立即投保以获益的行为，也就是常说的逆选择。一般来说90天的等待期是一个比较合理的水平。不过大家也不用担心等待期太长的问题，对于一年期的重疾险来说，只要能够连续续保，后续保单都不再有等待期的要求。

同时，有些疾病属于重大疾病的范畴，但保险行业的惯例会将其列为除外责任（即不赔偿），这也是我们常常听到保险”骗人”的原因之一。比如绝大部分的重疾保险都约定了下面6种情况是不赔偿的。

究其原因，以上面常见的两种红框疾病为例，原位癌的癌细胞基本不具有侵染或转移的能力；Binet A期的白血病起病缓慢、症状轻微，生存年数可超过10年。两者都是治愈了非常高、治疗费用也较低的病种，并不是大家常识中“花费巨大治疗周期较长”的重疾，因此不属于重疾保险的责任范围。

再次，保险公司在产品设计上一般都遵循着年龄与保费的正相关原则，以下面小雨伞平台一款性价比较高的产品为例，大家可以发现从18-50岁短短32年已经拆分为多个价格区间并快速加价，所以选购重疾产品时，建议是越早配置越划算。

接下来我们介绍一下另一款一般人群更加适用的保险——门诊保险。

从名字大家就可以判断出，这类产品主要是保障一些日常看病的门诊报销费用。平日子感冒发烧磕磕碰碰在所难免，所以这个产品是普通人群最容易出现理赔的。再以小雨伞与中国人寿合作的一款成人门诊险为例，99元保费保障一年最多可获赔500元，一年里得一次感冒的理赔金额可能就已经超过了保费，所以这类产品在保险公司来说利润是最薄甚至亏本的，所以保险公司在产品上会做一些限制条件来控制理赔金额，这里我抛几个点供大家了解：

第一点，产品是否将疾病和意外的风险都包括了。意外风险是可以通过人的主动防范大大降低的，而疾病则难以控制，因此保障了疾病风险的保险往往价格会高些；

第二点，报销范围限制。大部分产品都会限定仅报销社保范围内的用药，那么像一些进口的特效药就只能是自己承担；

第三点，医院等级要求。大部分保险会要求只报销二级或以上医院的项目，有些客户贪图方便在社康诊所治疗，则往往被拒赔。当然随着国家分级诊疗制度的推进，这一点再将来也许会有改善；

第四点，免赔额，即如果理赔金额小于这个额度，保险公司也将不予赔付；最后一点，赔付比例。一些产品不是说花费1000元就可以全报销，按照保险条款可能还要打折8折赔付。所以说，选保险不能光看上百万的保额，扣扣减减后能拿到的，才是保费体现的真正价值。

这里也顺便介绍一下住院保险。其实住院险与门诊险很类似，两者主要差别在于一个需要住院治疗（病情重），一个则是即治即走无需住院（病情轻）。

保险公司在产品创新上往往会将各种保障拆分组合后捆绑销售，但这些保障是否真的都需要还要消费者做一个筛选，以免买到的产品并不适合自己。

2、保险产品这么多，我应该怎么买呢？

一，优先选择消费性保险，有能力再考虑理财型保险。保险的初衷是抵御风险，如果真能兼顾收益和保障当然好，但现实往往是羊毛出在羊身上，您获得的理财收益中必然有一部分是您当初多支付的保费。

二，优先给大人购买保险，其次给子女，然后给老人。大人是家庭经济的来源，如果有不测必须通过保险来减轻或弥补经济损失。而老人由于可选产品少价格高，可以选择性的购买。

三，优先配置重疾险，其次门诊住院险，然后意外险。相对其他情况，重疾给家庭带来的伤害最大甚至是致命性的，不可不防；而门诊住院和意外风险，可以依据个人的体质和财务情况选择。

刚刚有提到保险保费和年龄是正相关的，年纪越大保费越高，而年纪达到一定程度可能已经很少有产品能够投保了，即使有的选保费也非常高。像年龄还没到60，还是有些老人的防癌、门诊险可以购买的。建议要尽快选择，超过60岁后很可能就只有部分公司的意外险可以购买了。

防癌险年龄不高的还是可以买到。但这里留意，它已经不是重疾险（至少6种疾病），而是防癌险（只是癌症1种），这就是年龄增大后保险公司为控制风险而在产品设计上的典型调整方法。

我今天的分享就到这里，接下来回答一些谷粒们提的问题。

3、谷粒们的问题：

1.问：一般的住院商业险，如果没有特别说明，保险的范围是不是只有住院才会报销的？

答：这个最准确的是要看保险条款，而保险条款中最重要的是看“保险责任”和“除外责任”两部分，前者说保障什么，后者说不保障什么，结合着看才能了解产品。不过大家也不用担心，保险是一个严监管的行业，各公司是不敢恶意欺骗隐瞒的。

但比看条款更重要的是不清楚的地方要多思考多咨询，比如保险上只是写着保障医疗，那么是保障意外呢还是疾病呢，是只包含住院呢还是门诊也可以，这些可以进一步的咨询了解。

2.问：关于寿险跟重疾，核保的时候是怎么认定既往病史的呢？通过医保卡的就诊记录吗？

答：保险产品的投保方式从大方面来说可以分为线上和线下，线下像寿险常常会需要做体检，只要通过基本不会存在以既往病史拒赔的情况；而线上投保就是常说的互联网保险，为了操作便捷往往采用客户阅读保险的健康告知（要求），并主动确认无不符合投保的情况这种方式。那么因为普通老百姓缺乏医学的常识就会存在不清不楚就投保、出险后发现不符合投保条件而拒赔的情况。

这就需要大家在投保前多了解。保险是一种预期的产品，不出险没人知道如何，而出险后发现不符合投保要求而被拒赔就悲哀了。说回既往病史的调查，其实保险公司有多种渠道，最常见有效的就是通过医院调查，可以调取到很久前病例，甚至做一些走访或请专门机构调查。

3.问：对于重疾险或住院险来说，消费型的保险和储蓄型的哪种比较好？

答：这个问题在刚刚的分享有提到，再简单的说，无论哪种产品，储蓄型或者分红型产品就是保险公司多收你一部分保费用来投资，然后再返还你一些利益，本质上是羊毛出在羊身上。所以如果关心性价比、注重保障，当然是选择纯消费性产品。当然如果资金充裕又缺少投资渠道，理财型产品也不失为一种选择。

4.问：医疗险的理陪范围各家有何不同？之前听说境外的全些，国内的大病医疗理赔上限30万？还有何局限性？

答：大病医疗产品大体上各家差别不大，都是属于保额很高、保障广的产品（大病小病都可报销），境外的产品在设计上会先进有些但整体也大同小异。由于产品定位的原因（侧重大病），这个产品一般会有比较高的免赔，以我们小雨伞的一款大病医疗险来说，免赔额1万元，但是累计达到1万的免赔后，理赔再无免赔限制。

5.问：五十岁以上的人买重疾险费用高 ,哪家的防癌险最合适？现在人寿命长，至少要保到八十岁，国内好多只保到七十岁，这是个坑，因为大多数人七十后才开始生病！平均寿命都七十五了！

答：现在人健康状态下寿命的确可以很长，而能覆盖终生的产品却相对不多。保险公司是个商业机构，客户知道80岁风险高需要保险，保险公司同样觉得80岁风险高而不愿承保，这是一个博弈的过程。其实换个角度看，保险公司也是可以承保高年龄的，但高风险意味着高保费，对消费者来说可能意味着保费并不比自费医疗少多少，购买意愿不高，保险公司自然也就没有动力去开发推广这些产品了。这就是高领老人不好买保险的原因。

6.问：上班族有社保的，怎么选择保险产品？

答：上班族人群青壮年居多，身体状况相对是比较好的，医疗健康类保险可以不做首要考虑。

但上有老下有小意味着家庭压力重大，万一有不幸降临，家里老老小小生活都需要照顾。这里可以用重疾或寿险产品来平衡风险。经济条件允许的可以选择终身型产品。

经济有压力追求性价比可以选择定期产品，比如定期寿险。像北上广深的房价如此高，上班族每月背负一两万的房贷，如果遇到不测，家人在生活品质上可以尽量节省，贷款缺无法避免。这里就可以选择和房贷一样长周期的定期寿险。人若健康可以赚钱还贷，人若不测则可通过保险金来补充。

7.问：如果现在身体存在隐患可能有较大概率患重疾的话，以防万一为减少万一的风险能不能买重疾险呢？如不能有没有其他替代险可以购买以保障风险发生后的经济赔付呢？

答：这个问题其实可以结合前面的既往病史调查来回答。健康险包括重疾或寿险，都是有投保的健康要求的。如果这个隐患已经通过诊断确诊了，很有可能是不能投保的。但有一种情况是例外的保险公司无从调查，即有病而不治疗，这种情况其实所有人包括保险公司和自己都是不知道具体情况的，保险公司也就不能调查也不能拒保。

但话说回来，真要有重疾的话，疾病的折磨又怎么可能不去诊治呢。所以这个问题回答起来也很简单：建议尽早买，不要等待发病或确诊、不能购买的时候。